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MODULO DI RICHIESTA ASSOCIAZIONE A FADOI

La quota associativa ha validà annuale e scade il 31 dicembre dell'anno in corso
I successivi rinnovi avverranno in modalità automatica o manuale a seconda della tipologia di pagamento scelto

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QUOTA DI ASSOCIAZIONE

Selezionare la quota di associazione a FADOI *
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Valida per l'anno solare in corso.

ANAGRAFICA E CONTATTI

Nome *
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Cognome *
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Data di nascita
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Comune *
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Codice Fiscale *
Format Incorrect
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Indirizzo di residenza *
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Numero civico *
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CAP *
Deve accettare solo 5 numeri
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Telefono *
Deve accettare solo 15 numeri max - min 9
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Regione di residenza *
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Provincia di residenza *
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Comune di residenza *
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DATI PROFESSIONALI

Regione dell'Ospedale / Clinica / Istituto *
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Città dell'Ospedale / Clinica / Istituto *
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Denominazione dell'Ospedale / Clinica / Istituto *
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Denominazione del reparto in cui lavori
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Altro Ospedale *
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Qualifica *
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Altra qualifica, specificare.
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Quali ambulatori sono disponbili nel tuo reparto di Medicina Interna? *
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Specificare *
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Specializzazione *
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Aree di competenza, oltre alla Medicina Interna *
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Altra/e area/e di competenza (se più di una separare con virgola)
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Quiescenza *
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Vorresti partecipare come Sperimentatore ai Progetti di Ricerca promossi da FADOI? *
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Acconsento all’eventuale utilizzo di immagini, registrazioni audio/video per sole finalità di cui al Punto 3 lett. j) dell’informativa disponibile al link https://www.fadoi.org/download/fadoi_informativa-trattamento-dati-soci-fadoi_rev-1-2026/ *
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